关于优化泸州市医保系统以解决男职工配偶生育费用报销异常提示问题的建议
- 问政网友：刘祥祥
- 问政对象：市医保局
- 提问时间：2026-04-01 08:29:11
关于优化泸州市医保系统以解决男职工配偶生育费用报销异常提示问题的建议
事由：
关于我市医保系统在结算男职工未就业配偶生育医疗费用时，因性别校验规则导致产生大量无效申诉，增加医疗机构工作负担的问题。
问题描述：
目前，在泸州市定点医疗机构住院分娩的产妇，若使用其配偶的生育保险进行费用结算，医保系统会触发“患者住院检查项目与性别不符”的异常提示。此提示导致无法正常结算，强制要求临床医生通过医保申诉系统进行人工申诉，否则医疗机构将面临处罚。
现状与影响：
1. 增加行政负担：此类情况每月产生数百条申诉，耗费大量临床医生及行政人员的时间和精力，严重影响了正常的诊疗与管理工作。
2. 系统逻辑待优化：该问题源于系统校验规则未能有效识别“男职工未就业配偶”这一合法报销情形，属于系统逻辑与现行政策不匹配。
对比与依据：
经调研了解，省内宜宾、绵阳、成都等周边地市州的医保系统均无此问题，能够正常处理此类报销业务。这表明该问题在技术层面是可解决的。此前虽多次向贵局反映，但得到的回复均为“系统无法调整”，此说法与周边地区的实际情况存在矛盾。
诉求与建议：
恳请贵局对此问题予以重视，协调相关技术部门对医保结算系统进行优化升级，完善校验规则，使其能够自动识别并处理男职工配偶的生育医疗费用报销，避免产生不必要的异常提示和人工申诉，切实减轻医疗机构的负担，提升医保服务效率。
-
1
2026-04-01
08:29:11 刘祥祥 已问政 -
2
2026-04-01
09:59:07 市医保局 已受理 -
3
2026-04-02
16:55:06 市医保局 已回复 -
4
2026-04-02
16:56:54 刘祥祥 已评价
- 回复单位：市医保局
- 回复时间：2026-04-02 16:55:06
市民朋友：
您好！您通过网络问政反映的“关于优化泸州市医保系统以解决男职工配偶生育费用报销异常提示问题的建议”已收悉，我单位进行了认真调查核实，现将处理情况回复如下：
您所反映情况确实存在，核心原因为我市目前尚未开通男职工未就业配偶生育费用随配偶报销对应的医保结算类别，未就业女性生育费用随配偶报销后，智能审核校验时，生育费用触发“性别不匹配”规则。针对这个问题，我们和信息科及软件系统服务商共同讨论，拟新增“男职工未就业配偶生育医疗费用”结算类别，系统开设完成后，定点医疗机构经办此类业务时系统将不再触发违规校验提示。
因软件系统改造需经需求申请、软件配置、系统测试、数据验证等完整流程，需要一定时间，恳请给予理解。我们将尽快完成此次系统升级，完成后第一时间告知定点医疗机构，切实解决该问题，减轻经办负担。
我单位工作人员于4月2日与您电话联系沟通，您表示已知晓办理情况。
感谢您的留言，祝您生活愉快！
承办科室：待遇审核科
联系电话：0830-3116467
泸州市医疗保障事务中心
2026年4月2日